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你能答对吗？
撰文：常怡勇
阿托伐他汀是能把胆固醇（LDL-C）降低50%以上的强效他汀，对粥样硬化斑块的干预也强于之前的他汀类药物。医学界心血管频道6月7日的推文详细介绍了其作用和临床应用（）。今天我们要补充的是，要确保阿托伐他汀临床应用的有效和安全，关键是要注意用药细节。
亲爱的读者朋友，看看这9个细节问题您是否全能答对？
问题1
阿托伐他汀的适应证到底是什么？有哪些绝对禁忌证？
答案：
适应证有三；绝对禁忌证有三。
依据2020版现行中国药典临床用药须知 [1] ，阿托伐他汀的适应症是：①：原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合性高脂血症（相当于Fredrickson分类法的Ⅱa和Ⅱb型）患者。纯合子家族性高胆固醇血症患者亦可应用。②冠心病的防治。③脑卒中。
阿托伐他汀禁用于孕妇和哺乳期女性；禁用于对本品过敏者；有活动性肝病，或是原因不明的（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）超过正常值3倍者禁用。
问题2
阿托伐他汀10mg，1次/d，早上空腹服用，饮食需要注意什么？
答案：
可以早上服，服药期间不可随意饮食。
一般认为，他汀类药物宜在晚上临睡前服用，特别是短效他汀，因为胆固醇合成的高峰在午夜12时左右，睡前用药能让药物作用在午夜达峰，从而达到更好的降胆固醇效果。阿托伐他汀的血浆半衰期约为14小时，但其代谢产物仍有活性，实际药效半衰期可达20~30小时。因此，阿托伐他汀的作用不受具体服药时间影响，每日1次，在固定时间服用即可。
服用阿托伐他汀降脂治疗，一定要配合饮食控制，具体是要低脂饮食，增加饮食中蔬菜、水果、粗粮、鱼类的比例，少吃高盐、高油、高糖的食物。同时还要进行规律运动，控制体重，戒烟酒。
阿托伐他汀主要是通过肝脏的细胞色素P450代谢，而酒精也是需要通过肝脏代谢。如果服用阿托伐他汀同时饮酒，会加重肝脏的负担，诱发肝功能不全。另外，饮酒多配高脂肉食，也会降低阿托伐他汀的药效。
西柚汁中含有的呋喃香豆素，是一种强效的CYP3A4抑制剂，能减少阿托伐他汀的代谢，造成血液中的药物浓度升高，对肝脏产生不利影响。长期大量饮用（超过1.2L）西柚汁可能损害肝脏。因此，服用阿托伐他汀期间应尽量避免西柚汁的摄入，以确保药物安全有效地发挥作用。
问题3
阿托伐他汀5mg，1次/d，晚上口服。这个用法是否有问题？
答案：
剂量偏小。
按照药品说明书和现行药典临床用药须知规定，阿托伐他汀应根据LDL-C基线水平、治疗目标和患者的治疗效果进行剂量的个体化调整。常用起始剂量为10mg每日1次，剂量调整时间间隔应为4周或更长，最大剂量为80mg每日1次。新发布的中国专家共识[2]也规定阿托伐他汀最低每日剂量为10mg。
问题4
患者服用阿托伐他汀20mg，1次/d，结果出现部分不耐受。医生把处方修改为qod（隔日1次），是否可以？
答案：
可以。
中国专家共识 [2] 把他汀不耐受分为完全他汀不耐受和部分他汀不耐受。前者是指不能耐受任何种类、任何剂量的他汀类药物，后者是指不能耐受某些他汀类药物的某些剂量。对于部分他㓅不耐受的应对方案共识指出，可以减少给药频率，以提高耐受性和依从性。
该共识还指出，除普伐他汀和洛伐他汀外，他汀类药物隔日治疗通常表现出良好的耐受性和降低LDL-C效果，尽管在一些研究中LDL-C降幅小于每日给药。当然，治疗方案调整后应密切观察药物疗效，可视疗效情况再度调整治疗方案。
问题5
患者服用阿托伐他汀20mg，1次/d，结果出现部分不耐受，医生把处方中的阿托伐他汀改为血脂康片（每片重0.4g）2片，一日2次，早晚饭后服用或瑞舒伐他汀5mg，qd，是否可以？
答案：
可以。
对于部分他㓅不耐受的应对方案共识指出[2]，可以换用另一种他汀类药物，以降低不良反应发生风险。并指出一些天然制剂已显示出一定的降脂效果，某些情况下可作为他汀类药物的替代或辅助疗法。红曲含有与洛伐他汀结构相似的成分，能有效调节血脂且安全性较好。其次，使用较低剂量的强效他汀类药物，在降低他汀不耐受风险的同时能有效降低LDL-C。
问题6
患者服用阿托伐他汀40mg，1次/d，结果LDL-C仍不达标。医生把剂量调为80mg，1次/d，是否合适？
答案：
不合适。
阿托他汀的治疗剂量一般从每日10mg开始，翻倍递增，20mg、40mg、80mg。但需要注意的是，剂量每次加倍，对LDL-C水平的降低效果只能增加6%，但不良反应显著增加。中国人对大剂量的他汀类药物敏感度高，但耐受性差，一般不用80mg的剂量。正确的做法可以采取中低剂量与其他降脂药物联用。
问题7
患者服用阿托伐他汀出现转氨酶升高超过正常值1倍，是否需要停药或换药？
答案：
暂不需要。但需注意监测肝功能变化。
阿托伐他汀可能会影响肝功能，所以在用药期间需要定期检查肝功，如果肝转氨酶（ALT、AST）升高超过正常值3倍时，需停药。停药后等转氨酶恢复正常后可以继续服用阿托伐他汀，或是更换为其他的他汀类药物。
问题8
患者服用阿托伐他汀出现轻度关节痛、肌肉痛，是否需要停药或换药？
答案：
暂不需要。但需注意监测肌酸激酶（CK）变化。
阿托伐他汀可能会造成关节痛、肌肉疼痛，但一般症状较轻，可以耐受，但要提防出现严重的横纹肌溶解症。在出现严重肌痛、乏力时，要检查CK，超过正常值5倍时需停药。等待CK值恢复正常后，可以继续服药，或是更换为其他的他汀类药物。
问题9
现行中国药典临床用药须知指出：3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（包括阿托伐他汀）的使用与糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血清葡萄糖水平升高相关。那么，糖尿病合并高脂血症的患者，是不是就不能服用阿托伐他汀了？
答案：
不是。
长期服用阿托伐他汀等他汀类药物确有可能引起血糖升高，甚至新发糖尿病（这可能是因为他汀药会降低脂肪细胞和肌肉细胞对胰岛素的敏感性，造成胰岛素抵抗）。
之所以答案是否定的，是因为临床要考虑患者的风险获益比。服用他汀减少疾病发生带来的获益远大于诱使血糖升高的风险，而且也不是每个服用阿托伐他汀的患者都会血糖升高。
一般而言，服用阿托伐他汀期间应都应监测肝功能、肌酸激酶和血糖这三项指标，如果异常升高要及时对症处理。对于糖尿病患者如果要降血脂，可以优先选用匹伐他汀。
参考文献：
[1] 国家药典委员会编.中华人民共和国药典临床用药须知(2020年版).化学药和生物制品卷
[2] 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会.他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识[J].中国循环杂志，2024，39(2)：105-15.
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责任编辑：银子
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